Genética del cáncer
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Un maestro que tuve en Italia nos decía, que el cirujano del siglo XXI debería saber operar órganos, pero también moléculas. No me imaginé hasta que punto los proximos años harian realidad este aserto.

Si quisiéramos describir, de forma reducida y didáctica, qué es el cáncer y más concretamente el cáncer sólido y aún más el de mama podríamos hacerlo así:

La unión del óvulo y el espermio, forman un cigoto, un ser de inicio unicelular, con un genoma, compactado en forma de cromosomas, dentro del núcleo, que contiene las instrucciones precisas para generar un nuevo indivíduo adulto. Estas órdenes, pueden verse modificadas por interacción con la biología del ser que lo gesta ( madre) y del entorno que los acoje.

En el genoma, existen una serie de genes que llamaremos protooncogenes. Estos, contienen una serie de órdenes codificadas que permiten al cigoto, crecer en unas dimensiones concretas, generar estructuras, tunelizar  estas estructuras; permitir la diferenciación de células en principio iguales en células con una forma y función específica que a su vez derivaran en órganos. En definitiva, las instrucciones para generar un ser nuevo y exclusivo.

Después del nacimiento, estos protooncogenes, siguen dando órdenes moleculares concretas para modelar al ser nacido hasta conformar un individuo adulto.

Una vez conseguido esto, estos protooncogenes,  se quedan en reposo, los cambios morfologicos en el individuo, ya se producen por su modo de vida, el entorno y el envejecimiento.

Desde entonces, sólo actuarían en situaciones de estrés extremo, como una gran hemorragia, una hepatectomía o agresiones externas como por ejemplo, radiacciones, contaminación química, tabaco etc. En un fenómeno parecido, aunque no tan efectivo como el que sucede en una estrella de mar que pierde una extremidad y la regenera.

Este despertar de los protooncogenes en una célula o en un grupo de células, puede derivaren tres situaciones:   

• Que cumpla adecuadamente las órdenes y contribuya a reparar una lesión.
• Que la célula o sus sucesoras sufran mal-funcionamiento de uno o algunos de estos protooncogenes y se convierta en una célula ajena a las órdenes biológicas, fundamentalmente a las de diferenciarse de forma concreta, parar su reproducción, volver al reposo e incluso morir cuando llegue el momento. Es decir se convierta en una célula mutante que no es reconocida por la inmunidad y es eliminada como  si fuese un microbio.
• Pero una tercera opción sería, que gracias a un ambiente muy propicio para su crecimiento, un debilitamiento del sistema inmunitario o una serie de habilidades biológicas adquiridas, esta célula mutante y su progenie, generen un ser nuevo y parásito, geneticamente parecido pero no igual al individuo que lo alberga, con un metabolismo desordenado y desbocado, con un crecimiento anormal, infiltrativo e imparable, que de no ser eliminado, llevará a la destrucción del ser que lo acoje. Este individuo aberrante es lo que llamamos cáncer.

El esquema anterior, nos dibuja un individuo que sufre la presencia en su interior de un cáncer y de otro individuo mutante (el cáncer) que invade el organismo que lo acoje. Pues cada uno de estos dos individuos tiene un genoma individual y diferente, aunque parecido.

El paciente, tiene su genoma, almacenado en el núcleo de cada célula y podrá transmitir a sus sucesores la mitad del mismo, para que juntandose con la mitad del genoma de su pareja reproductora, origine, como queda dicho un individuo nuevo.

El cáncer, transmitirá su genoma integro a las células que deriven de la que lo originó (Clon)  y en cada generación celular, tanto del tumor original como de sus metástasis, se irán produciendo cambios, fundamentalmente en forma de mutaciones, que permitiran al tumor adquirir nuevas habilidades (perversiones) biológicas.

Al genoma del paciente y los cambios que pueda tener en su progenie, le llamamos línea GERMINAL. Al del tumor y los cambios en sus generaciones celulares,  lo llamamos LINEA SOMATICA O CLÓNICA.

Línea Germinal: aproximadamente, el 10 % de los cánceres, se deben, a la existencia de uno o varios genes (protoncogenes) mutados y por tanto malfuncionantes, en la línea germinal de una familia.

Cuando una familia, presenta a lo largo de las generaciones cánceres de distinto tipo, a veces dos o más diferentes en un sólo individuo y en individuos jóvenes; pueden ocurrir trees cosas: La casualidasd ( muy improbable), que toda la familia este sometida a los mismas circunstancias ambientales (tabaco, contaminantes ambientales, alimentos?) o que la línea germinal de esa familia, sufra una alteración genética, heredada según las leyes de la herencia, que la haga propicia a sufrir un tipo de cáncer concreto.

Actualmente, tenemos criterios clinicos que nos hacen estudiar el genoma de un paciente (linea germinal) para averiguar la existencia o no de una o varias de estas mutaciones. En el cáncer de mama, por ejemplo, contamos con un test genético, que usando la saliva del paciente y con un coste muy bajo, nos informa de la existencia o no, de mutaciones en la totalidad de los genes mutados, conocidos a día de hoy, que sabemos pueden producir cáncer hereditario.

Cuando encontramos estas mutaciones, cambiamos nuestro tratamiento en dos sentidos: primero, al saber que esa mutación se encuentra en todas y cada una de las células de la mama, optamos por quitar la totalidad del tejido mamario, y al hacerlo en un estadio inicial e incluso, cuando aún no existe el tumor, sino sólo el riesgo; podemos hacerlo conservando la piel y el pezón, realizando reconstrucciones inmediatas, poco agresivas y de gran resultado estético. El segundo cambio en nuestra actuación, será hacer un estudio protocolizado desde una unidad especializada (consejo genético) de los familiares directos del paciente para poder determinar mutaciones y actuar con el seguimiento y el tratamiento de disminución del riesgo adecuado y consensuado con cada paciente.

Línea somática: En Occidente, entre un 15 y un 20% de los cánceres de mama, reaparecen en su sitio de origen, en los ganglios o en órganos en forma de metástasis. En un porcentaje importante, a pesar de seguir un tratamiento estandar adecuado, estos tumores no responden.  Un enorme número de estudios, tanto en investigación genética básica como en investigación aplicada y clínica, nos permite saber que este comportamiento tumoral, se debe a la existencia, en el genoma del tumor y sus metástasis de mutaciones concretas y características genéticas concretas. (Esto último significa, que un tumor, en su genoma, puede tener secciones que lo hacen sensible o resistente a un fármaco, como un individuo puede tener  secciones que le hagan tener ojos azules).

El conocimiento de estas caracteristicas, permite diseñar un tratamiento a medida, que, como reflejan las publicaciones, consiguen respuesta en tumores que no la tenian con el tratamiento estándar.

Este tratamiento a medida es parte de lo que el Pf. Baselga dio en llamar Oncología de precisión.

En todo paciente, en su evaluación clínica, buscamos criterios, que de existir, indican un estudio en su línea germinal, en su linea somática o en ambas. De necesitarse, desde hace años, trabajamos asociados a dos compañias que realizan estos estudios de forma coste efectiva. Los resultados son analizados en su comité de tumores, en el que participamos, opteniendo así una propuesta terapeutica, multidisciplinar, e incluso una o más alternativas, decidiendonos por la opción  que mejor se adapte al paciente y su circunstancia, es decir buscamos una oncologia, multidisciplinar, actualizada y centrada en el paciente.

La información sobre la posibilidad de que una mutación sea heredada o esté presente en la familia de un paciente y las medidas a tomar, la ofrece una unidad de consejo genético con la que tambien trabajamos.