La reconstrucción mamaria, en nuestro pensamiento, es una parte ineludible del tratamiento quirúrgico del cáncer mamario, cuando se hace necesaria una mastectomía; pero con tres premisas:
- Que debe ser voluntaria y está subordinada al primer objetivo de nuestro tratamiento, controlar la enfermedad oncológica locoregional en el contexto de un esfuerzo multidisciplinar.
- Si una mujer no desea ser reconstruida por razones siempre particulares y respetables, nuestro deber es informar, no convencer.
- Si la resección oncológica completa e indicada, nos impide la obra de arte, si el momento, supone riesgo de retraso o pérdida de un tratamiento complementario, tan importante como el nuestro (el tratamiento, como se repite aquí frecuentemente, es uno, integrado y multimodal) La decisión debe inclinarse siempre del lado del tratamiento oncológico.
Por la temporalidad, la mastectomía puede ser, inmediata, diferida o inmediata-diferida.
Inmediata-diferida es una denominación paradójica, traducida del inglés, referida a un ingenioso procedimiento, desarrollado en la Universidad de la Columbia Británica en Canadá y del MD Anderson de Houston (Texas University), que se emplearía cuando en una mastectomía conservadora de piel, se necesita una radioterapia, que se vería dificultada por el volumen total de una prótesis y /o tendría muchas posibilidades de sufrir contractura por la radioterapia con una reconstrucción protésica inmediata. Consiste en la expansión parcial con un expansor, que permite, conservar el bolsillo cutáneo, una forma mamaria aceptable y una radioterapia efectiva y sin retraso; cumplido el tiempo de radioterapia y un periodo de seguridad, se retira el expansor, se reseca la capsula en formación y se sustituye por un colgajo autólogo (tejido vivo del paciente).
Por el material empleado, una mastectomía puede ser, Protésica (reconstrucción con material sintético) o autóloga, donde empleamos tejido vivo del paciente obtenido de partes alejadas (espalda, abdomen o glúteo) que se mantiene irrigado por su arteria y vena original y finalmente mixtas, cuando se combinan ambos materiales.
Los procedimientos protésicos pueden hacerse en un tiempo, cuando en la primera cirugía (generalmente coincidente con la mastectomía), se coloca la prótesis definitiva; o en dos, cuando en el primer tiempo se coloca un expansor (bolsa hinchable) que se expande poco a poco para conseguir, expandiendo la piel, un espacio; y en una segunda intervención, sustituir el expansor por una prótesis.
Las reconstrucciones con tejido autólogo pueden efectuarse de forma pediculada, es decir con un colgajo nutrido por su arteria y vena nacidas de su origen natural y generalmente contenidas en un músculo largo; o libre, donde se seccionan sus vasos sanguíneos y se anastomosan (se cosen) con técnicas de microcirugía a troncos arterial y venoso, próximos a la mama, generalmente, la arteria y la vena mamarias internas.
Existe una alternativa a las mixtas, que es emplear tejido biológico inerte, por lo general, láminas de colágeno animal desvitalizado (con eliminación de las células y mantenimiento de la estructura colágena de sostén). Este procedimiento, con una cirugía menos agresiva, consigue una correcta cobertura y una buena textura, que son las ventajas del procedimiento mixto.
Las reconstrucciones protésicas, dan un aspecto más joven al seno, que se nota operado; las realizadas con tejido autólogo, dan un aspecto más natural, y se adaptan mejor a los cambios de la edad.
Las reconstrucciones con tejido autólogo exigen una cirugía, claramente más agresiva y prolongada que las protésicas.
Cuando un procedimiento protésico fracasa, tiene casi siempre, como posible plan B un colgajo autólogo. Cuando una reconstrucción con tejido autólogo fracasa,muy difícilmente, puede remediarse con un procedimiento protésico, necesitándose generalmente una reconstrucción autóloga más compleja o una mixta.
Estas evidencias y nuestra experiencia reconstructiva, desde los años 90, nos han llevado a protocolizar el manejo de estas técnicas y a recomendar (siempre sujetos a peculiaridades del paciente, el tumor o el tratamiento global) lo siguiente:
Utilizamos como mastectomía estándar la conservadora de piel y areola o la reductora de piel. Como primera opción, recomendamos la reconstrucción con prótesis y matriz colágena. Esta reconstrucción está aguantando muy bien la radioterapia; pero cuando esta es extensa e intensa, según las circunstancias, recomendamos la inmediata diferida. Usamos la reconstrucción con colgajo autólogo con tejido abdominal, Pediculado (TRAM) o libre (DIEP) para las reconstrucciones diferidas y el expansor en casos excepcionales.
La mastectomía reductora de piel es un procedimiento iniciado por el Dr. Mauricio Mata de la Universitá degli studi de Milán; En pacientes con macromastia, que necesitan mastectomía. El procedimiento, consiste en diseñar una reducción mamaria, donde habría que extirpar el polo inferior de la mama. En vez de ello, quitamos la epidermis; conseguimos así lo que llamamos un colgajo dermograso, con el que envolvemos una protesis del tamaño mamario deseado y encima cerramos la piel como en un procedimiento tradicional de mamoreducción. Da un resultado estético excelente y una testura muy natural. Es un procedimiento en el que tenemos gran y satisfactoria experiencia.
